El tratamiento con fármacos inhalados es de uso común
en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VM) y
en la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Los que
más se administran en la UCI (unidad de cuidados intensivos) y los más estudiados son los broncodilatadores.
Además, se utilizan corticosteroides, prostanoides, surfactante, mucolíticos, antibióticos y antivirales (aminoglucósidos, anfotericina B, ribavirina) por vía inhalada.
De los métodos de administración de fármacos inhalados sólo tienen uso clínico los inhaladores de dosis
medida en aerosol y nebulizadores. El fármaco retenido
en el circuito del ventilador y en el tubo endotraqueal
reducen la eficiencia en la administración en pacientes
con ventilación mecánica.
Es de considerarse también
que hay factores que influyen en la distribución pulmonar del aerosol durante la ventilación mecánica, que no
están presentes en el paciente que respira en forma
espontánea sin asistencia ventilatoria.
El tratamiento con broncodilatadores a pacientes en
ventilación mecánica se aplica sobre todo a aquéllos que
tienen con asma, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), broncoespasmo, resistencia incrementada
de la vía aérea, hiperinflación dinámica y en destete difícil de ventilación mecánica.
Objetivos de broncodilatadores:
- Aliviar el broncoespasmo.
- Disminuir el trabajo de la respiración.
- Aliviar la disnea.
Elección del generador de aerosol
Durante la ventilación mecánica, las partículas más
grandes de aerosol de los IDM y nebulizadores quedan
atrapadas en el circuito del ventilador; de ahí que los dispositivos que arrojan partículas de 2 μm o menores son
más eficientes durante la VM. Cuando se utilizan de
modo apropiado, los IDM y nebulizadores son igual de
efectivos en el tratamiento de la enfermedad obstructiva.
Sin embargo, se prefieren los IDM debido a los problemas asociados a los nebulizadores.
El desempeño del nebulizador
depende mucho de la presión del gas que hace funcionar
el nebulizador; en ocasiones, no es suficiente para accionar de forma efectiva el nebulizador durante la inspiración.
- El modo ventilatorio (menos efectivo en modos de
presión).
- La mecánica pulmonar influyen mucho en la
administración de los fármacos mediante nebulización;
de tal forma que, antes de considerar el uso del nebulizador, hay que valorar las condición clínica en la que se
usará.
Los nebulizadores se han asociado a neumonías
nosocomiales, en particular cuando no se han tomado
las precauciones de asepsia apropiadas. El flujo de gas
que activa el nebulizador produce un flujo de adicional
en el circuito del ventilador. En pacientes con ventiladores de modelos antiguos en modo de presión se observaba hipoventilación debido a la incapacidad de activar el
ventilador.
Inhaloterapia en ventilación no invasiva mediante presión positiva
En los últimos años, se ha incrementado el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de las insuficiencias respiratorias aguda y crónica. Los pacientes en
VNI a menudo requieren broncodilatadores inhalados. El
50% de los enfermos con insuficiencia respiratoria hipercápnica se tratan con VNI.
Aunque no se han definido los parámetros óptimos
para la administración de aerosoles en VNI, los IDM y los
nebulizadores pueden ser utilizarse durante la VNI, aunque se requieren estudios para optimizar el aporte de
fármacos inhalados durante la VNI.
Los pacientes con EPOC en ventilación mecánica, la
aplicación de PEEPe (presión positiva al final de la espiración extrínseca) a un nivel que sobrepase el PEEPi
(presión positiva al final de la espiración intrínseca)
mejora el efecto de los broncodilatadores. Este efecto
puede ser explicado por la reducción de la inequidad de
la constante-tiempo producida con los broncodilatadores, que ocasiona reclutamiento alveolar durante la ventilación y la aplicación de PEEPe, lo que mantiene el
reclutamiento alveolar. El efecto de la combinación de
terapéutica broncodilatadora y PEEPe reduce de forma
significativa el PEEPi.
Helio
El helio es un gas más ligero que el aire. Su combinación
con oxígeno produce una mezcla de gas de menor densidad que puede ser útil en condiciones asociadas a alta
resistencia de las vías aéreas.
Vasodilatadores pulmonares
Las sustancias que producen vasodilatación pulmonar, se
han utilizado en terapia intensiva para tratar alteraciones
que suelen cursar con hipertensión pulmonar. El óxido
nítrico inhalado produce vasodilatación pulmonar selectiva debido a inhibición de la fosfodiesterasa.
Mucoliticos
La hipersecreción de moco bronquial es una característica de varios procesos patológicos respiratorios tales como
asma, EPOC y fibrosis quística. Durante años, se han utilizado distintos medicamentos inhalados con diferentes
mecanismos de acción. Los más conocidos son la N-acetilcisteína, la erdosteína, el ambroxol, la α-dornasa y la
solución hipertónica de cloruro de sodio. Sin embargo,
la información disponible en la literatura médica no
apoya el uso o la efectividad de cualquiera de estas medidas, con excepción de la α-dornasa y de las soluciones
salinas hipertónicas, ambas para tratar fibrosis quística.
Antibióticos
El uso de antibióticos inhalados está bien establecido
como tratamiento contra Pseudomonas aeuriginosa en
fibrosis quística. Para este propósito, el antibiótico más
utilizado es la tobramicina.
Conclusiones:
- La terapia inhalada es una modalidad de tratamiento
muy utilizada en la unidad de cuidados intensivos.
- Coadyuva en forma importante al manejo del paciente con problemas respiratorios graves.
- Se considera un procedimiento seguro, conveniente y
eficiente.
- La eficiencia en la administración de aerosoles, es muy
variable por lo que se deben optimizar las técnicas de
administración.
"El éxito no se logra sólo con cualidades especiales. Es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización"
Referencias Bibliográficas:
- Galindo et. al. (2016). Técnicas Básicas de Enfermería. MACMILLAN Profesional.
- Corredor et. al. (2012). Manual de procedimientos generales de enfermería. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
- Guitierrez, P. (2010). Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. México. Manuela moderno.
- Rosales, S., y Reyes, E. (2004). Fundamentos de enfermería. México. El manual moderno.
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