Ventilación mecánica

El desarrollo de los ventiladores mecánicos ha sido producto del entendimiento de la fisiología respiratoria y del desarrollo tecnológico en materia de bioingeniería, lo que ha permitido satisfacer las necesidades del paciente en lo que se refiere a intercambio de gases y trabajo respiratorio. 

En procesos patológicos, como es el caso del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), la ventilación mecánica tiene la finalidad de sustituir la función pulmonar al promover el intercambio de gases a la vez que se proporciona un ciclado que proteja al pulmón contra la lesión producida por la ventilación mecánica.

Actualmente los respiradores pueden funcionar de múltiples modos que son de forma general: 

• Modos manométricos o por presión: En estos se programa una presión y se insufla gas al pulmón hasta que se alcanza la presión fijada. En ese momento comienza la fase espiratoria espontáneamente. Estos respiradores disponen de un sistema de alarma que se activa cuando el volumen entregado al paciente es inferior a un mínimo de seguridad fijado previamente, para evitar la hipoventilación del paciente. 

• Modos volumétricos: Estos ventiladores proporcionan un volumen de gas prefijado independientemente de la presión que se genere. Disponen de un sistema de alarma que se activa cuando excede de una presión de seguridad previamente fijada, interrumpiendo el suministro de aire para evitar complicaciones. 

En función de sus necesidades, el paciente puede requerir distintos grados de asistencia en la ventilación mecánica, entre los cuales podemos destacar: 

• Respiración asistida: El respirador, por diversos medios, ayuda al paciente a realizar sus propias respiraciones. 

• Respiración asistida controlada: El respirador ayuda al paciente en sus respiraciones si estas no son suficientes y le proporciona las respiraciones extras necesarias para asegurar una correcta ventilación. 

• Respiración controlada: El respirador realiza y controla la función respiratoria del paciente sin que este realice trabajo respiratorio alguno.

Objetivos de la ventilación mecánica

• Reexpandir las unidades alveolares colapsadas. 
• Preservar el componente activo del surfactante restante en las unidades alveolares funcionales. 
• Prevenir el colapso alveolar al final de la espiración.  
• Mantener un óptimo intercambio de gases. 
• Proteger al pulmón durante el ciclo ventilatorio.

Indicaciones:

Las indicaciones para la ventilación mecánica son paralelas a las de la intubación endotraqueal4 (criterios clásicos): 

1. Hipoxemia, hipercapnia o ambas. 
2. Acidosis metabólica (pH < 7.30). 
3. Datos clínicos de insuficiencia respiratoria (disnea, imposibilidad de aclarar las vías aéreas, cianosis, disociación toracoabdominal). 
4. Hoy en día, se acepta que ante la sugerencia del médico o enfermera de la “necesidad de intubación y apoyo mecánico ventilatorio”, es suficiente para iniciar el soporte ventilatorio. 
5. Pacientes que requieran de anestesia general para realizar procedimientos quirúrgicos o aquéllos con deterioro neurológico importante (Glasgow menor o igual a 8 puntos).

Partes de las que se compone un ventilador 

1. Fuente de energía. 
2. Fuente de suministro de aire y oxígeno. 
3. Panel para ajustar el ventilador. 
4. Panel de monitoreo digital y gráfico. 
5. Panel de alarmas. 
6. Sistema de humidificación y circuitos.

Variables de ajuste del ventilador mecánico 

1. Determinar el tipo de asistencia que el ventilador proporcionará al paciente.
2. Determinar el tipo de ciclado (por tiempo, flujo, presión o volumen). 
3. Precisar cómo se regulará o limitará el ciclado.
4. Se ajustan, y dependiendo el modo: el nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP), la relación I/E (relación normal 1:2 hasta 1:1), la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el volumen minuto, la pausa inspiratoria, el tiempo inspiratorio, el flujo máximo y la rampa inspiratoria de flujo. La curva de flujo tanto en su ciclo inspiratorio como en el espiratorio debe llegar a cero. 
5. Se acepta que las alarmas deben quedar ajustadas hasta un 20% por arriba y debajo del valor de la variable que se quiere alertar. Se han establecido los siguientes parámetros para proporcionar una ventilación mecánica protectora y caracterizada por bajos volúmenes corrientes, bajas presiones de meseta, adecuados niveles de PEEP, baja presión de ciclado y bajas concentraciones de FiO2.

Cuidados y vigilancia del paciente:

Entre los efectos fisiológicos esperados durante la ventilación mecánica, se encuentran: 

• Mejoría en la oxigenación por efecto directo sobre el volumen pulmonar y la expansión alveolar que permite la aireación alveolar (reclutamiento), por efecto de la PEEP que mantiene los alvéolos expandidos y con estabilidad alveolar al final de la espiración y por incremento en la Fi O2. 
• Corrección del CO2 exhalado, evitando la acidosis respiratoria; en ocasiones, se permite cierto grado de hipercapnia. 
• Disminuir la carga de trabajo a los músculos respiratorios, lo que permite optimizar el consumo de oxígeno. El paciente en ventilación mecánica debe ser vigilado en forma continua, ya sea por el personal médico, de enfermería, o de inhaloterapia. Dentro de los principales cuidados durante el monitoreo se encuentran:

1. Monitoreo de la función cardiovascular. 
2. Vigilancia de la analgesia, parálisis muscular y la sedación. 
3. Monitoreo de la saturación arterial mediante oximetría de pulso. 
4. Es recomendable contar con capnografía y capnometría integrada al ventilador. 
5. Gasometría arterial por lo menos una vez al día o cada que se considere necesario.
6. Aspiración leve de secreciones, de preferencia con circuito cerrado de aspiración.

Complicaciones:

• Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (volutrauma, barotrauma, atelectrauma y biotrauma).
• Inestabilidad hemodinámica secundaria a altos niveles en la presión de la vía aérea. 
• Neumonía asociada a la ventilación mecánica.
• Interacción asincrónica entre el paciente y el ventilador, hiperinflación dinámica o ambos. 
• Debilidad muscular secundaria a la sedación y parálisis.

"Comienza haciendo lo que es necesario, después lo posibles y de repente estarás haciendo lo imposible"

Referencias Bibliográficas:

• Galindo et. al. (2016). Técnicas Básicas de Enfermería. MACMILLAN Profesional.
• Corredor et. al. (2012). Manual de procedimientos generales de enfermería. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
• Guitierrez, P. (2010). Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. México. Manuela moderno.
• Rosales, S., y Reyes, E. (2004). Fundamentos de enfermería. México. El manual moderno.